Das Wichtigste in 30 Sekunden

Rückenschmerzen, die Sie nachts aufwecken, unterscheiden sich grundlegend von Tagesschmerzen:

→ NOTFALL (sofort): Blasen-/Darmprobleme, Taubheit im Genitalbereich, Lähmungen
→ 24-48 Stunden: Fieber mit Rückenschmerz, bekannte Krebserkrankung, neue neurologische Ausfälle
→ 1 Woche: Anhaltend über Wochen, morgendliche Steifheit >30 Minuten, Alter >50 Jahre
→ Wahrscheinlich harmlos: Bessert sich beim Hinlegen, nur nach Belastung, verschwindet in Ruhe

Die gute Nachricht: 95 Prozent aller Rückenschmerzen sind nicht gefährlich. Die folgenden Informationen helfen Ihnen, die kritischen fünf Prozent zu erkennen.

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Michael S. wacht zum dritten Mal in dieser Woche gegen drei Uhr morgens auf. Der bohrende Schmerz im unteren Rücken lässt ihn nicht weiterschlafen. Tagsüber geht es ihm gut – er spielt Tennis, arbeitet im Garten. Doch sobald er sich hinlegt, beginnen die Beschwerden. „Vielleicht brauche ich eine neue Matratze“, denkt er und wartet ab.

Drei Monate später sitzt Michael in meinem Sprechzimmer. Das MRT zeigt eine Spondylodiszitis – eine bakterielle Entzündung der Bandscheibe, die unbehandelt zu Querschnittslähmung führen kann. „Warum habe ich nicht früher etwas gesagt?“, fragt er. Die Antwort ist einfach: Er wusste nicht, dass nächtlicher Schmerz ein Warnsignal ist.

Diese Geschichte wiederholte sich in meiner radiologischen Praxis dutzende Male. Deshalb dieser Artikel: Damit Sie wissen, wann nächtliche Rückenschmerzen harmlos sind – und wann Sie handeln müssen.

Die 5-Prozent-Regel: Warum die Nacht alles verändert

Dr. Robert Janson vom University of Colorado Medical Center hat eine einfache Faustregel formuliert, die ich in meiner täglichen Arbeit bestätigt sehe: „Bei mechanischem Rückenschmerz fühlen Sie sich in Ruhe gut – genau wie bei Arthrose. Wenn Sie sich aber die ganze Nacht wälzen oder keine bequeme Position finden können, gehören Sie meist zu den fünf Prozent mit ernsthafter Pathologie.“¹

Diese fünf Prozent umfassen:

• Entzündungen (bakterielle Infektionen, Autoimmunerkrankungen)
• Metastasen und Tumore
• Akute Nervenkompression
• Instabile Frakturen

Die Frage ist: Wie erkennen Sie, zu welcher Gruppe Sie gehören?

Der entscheidende Unterschied: Mechanisch oder entzündlich?

In zwanzig Jahren als Radiologe habe ich gelernt: Die Nacht ist der ehrlichste Diagnostiker. Sie entlarvt, was tagsüber durch Bewegung, Ablenkung und Adrenalin maskiert wird.

Mechanische Schmerzen – die harmlosen 95 Prozent

Mechanische Rückenschmerzen entstehen durch Überlastung, Fehlhaltung oder Abnutzung. Sie folgen einer klaren Logik: Belastung verstärkt sie, Entlastung lindert sie.² Wenn Sie nach einem langen Arbeitstag endlich ins Bett fallen und Ihr Rücken aufatmet – das ist ein gutes Zeichen. Ihr Körper braucht Ruhe und bekommt sie.

Typisches Muster:

• Schmerz nach körperlicher Aktivität
• Besserung beim Hinlegen
• Morgens steif, nach Bewegung besser
• Lokalisiert (z.B. unterer Rücken)
• Stechend oder ziehend

Entzündliche Schmerzen – das 5-Prozent-Problem

Entzündlicher Rückenschmerz verhält sich paradox: Ruhe verschlimmert ihn, Bewegung lindert ihn. Nachts zwischen 2 und 6 Uhr erreichen Entzündungsbotenstoffe wie Interleukin-6 ihren Höhepunkt, während körpereigenes Cortisol – unser natürliches Entzündungshemmungsmittel – auf dem Tiefpunkt ist. Das Ergebnis: Die Entzündung entfaltet sich ungehindert.³

Typisches Muster:

• Erwachen in der zweiten Nachthälfte
• Morgendliche Steifheit >30 Minuten
• Besserung durch Bewegung (Duschen, Dehnen)
• Tief sitzend, bohrend
• Oft mit Ausstrahlung

Michael beschreibt es so: „Es war, als würde jemand von innen gegen meine Wirbelsäule hämmern. Aufstehen und herumlaufen half – aber nur für kurze Zeit. Dann musste ich mich wieder hinlegen, und die Hölle begann von vorn.“

Diese 5 Warnsignale sollten Sie niemals ignorieren

Nach zwei Jahrzehnten Bildgebung der Wirbelsäule kenne ich die Muster. Hier sind die Red Flags, die mich hellhörig werden lassen:

1. Fieber plus Rückenschmerz: Verdacht auf Infektion

Michaels Geschichte hätte anders ausgehen können. Die Kombination aus nächtlichen Rückenschmerzen und leicht erhöhter Temperatur (37,8°C) hätte sofort an eine bakterielle Infektion denken lassen müssen.⁴

Spinale Infektionen – Spondylodiszitis, Osteomyelitis, epidurale Abszesse – sind selten, aber potenziell katastrophal. Ein epiduraler Abszess kann binnen Stunden zur Querschnittslähmung führen.

Besonders gefährdet sind:

• Diabetiker
• Menschen mit geschwächtem Immunsystem
• Nach Wirbelsäulenoperationen oder Injektionen
• Intravenöse Drogennutzer
• Bei Harnwegs- oder Hautinfektionen

In der MRT zeigt sich das charakteristische Muster: Signalveränderungen in zwei benachbarten Wirbelkörpern mit Beteiligung der dazwischenliegenden Bandscheibe. Das Kontrastmittel macht aktive Entzündungen sichtbar – ein Grund, warum wir bei Verdacht immer mit Kontrastmittel arbeiten.

Handeln Sie binnen 24 Stunden, wenn:

• Rückenschmerz mit Fieber (>38°C) auftritt
• Sie sich allgemein krank fühlen
• Eine der oben genannten Risikofaktoren vorliegt

2. Bekannte Krebserkrankung: Metastasen ausschließen

„Ich hatte vor fünf Jahren Brustkrebs. Gilt das noch?“ Diese Frage höre ich oft. Die Antwort: Ja. 30 bis 70 Prozent aller Krebspatienten entwickeln im Verlauf Wirbelkörpermetastasen.⁵ Die Wirbelsäule ist aufgrund ihrer reichhaltigen Durchblutung ein bevorzugter Ort für Absiedlungen.

Tumorschmerz in der Wirbelsäule hat eine charakteristische Qualität: tief bohrend, oft nächtlich betont, nicht durch Ruhe zu lindern.⁶ Patienten beschreiben ihn als „brennend“ oder „von innen kommend“. Anders als bei mechanischen Schmerzen hilft keine Position – der Schmerz ist einfach da.

Häufigste Primärtumore mit Wirbelsäulenmetastasen:

• Brustkrebs
• Lungenkrebs
• Prostatakrebs
• Nierenzellkarzinom
• Multiples Myelom

Eine Patientin beschrieb es so: „Bei meinen normalen Rückenschmerzen konnte ich eine gute Position finden. Aber das hier – es war egal, wie ich lag. Der Schmerz war immer da, wie ein Puls.“

Handeln Sie binnen 24-48 Stunden, wenn:

• Sie eine Tumorerkrankung haben (auch Jahre zurückliegend)
• Nächtlicher Rückenschmerz neu auftritt
• Unerklärlicher Gewichtsverlust hinzukommt

3. Junger Patient, morgendliche Steifheit: An Morbus Bechterew denken

Anna war 26, als sie zu mir kam. „Seit einem Jahr wache ich jeden Morgen auf wie ein 80-Jähriger“, erzählte sie. „Ich brauche 45 Minuten unter der heißen Dusche, bis ich mich bewegen kann. Nachts werde ich wach, drehe mich von einer Seite auf die andere, die Schmerzen wandern zwischen den Pobacken hin und her.“

Das sind Lehrbuchsymptome für entzündlichen Rückenschmerz – die Domäne des Morbus Bechterew (axiale Spondyloarthritis). Diese Autoimmunerkrankung betrifft etwa einen von 200 Menschen, wird aber im Durchschnitt erst nach sieben bis zehn Jahren diagnostiziert.⁷

Die vier Berlin-Kriterien (2 von 4 = hoher Verdacht):

• Morgendliche Steifheit >30 Minuten
• Besserung durch Bewegung, nicht durch Ruhe
• Nächtliches Erwachen (zweite Nachthälfte)
• Alternierender Gesäßschmerz

Die Krankheit beginnt meist zwischen 20 und 40 Jahren – ein Alter, in dem niemand an „Rheuma“ denkt. Unbehandelt führt sie zur fortschreitenden Versteifung der Wirbelsäule. Mit modernen Biologika lässt sich dieser Prozess aufhalten, aber nur, wenn wir die Diagnose stellen.

Die MRT zeigt bereits in frühen Stadien Entzündungszeichen an den Iliosakralgelenken – lange bevor das Röntgenbild auffällig wird.⁸ Deshalb ist bei jungen Patienten mit hartnäckigen nächtlichen Rückenschmerzen die MRT unverzichtbar.

Handeln Sie binnen einer Woche, wenn:

• Sie unter 45 Jahre alt sind
• Morgendliche Steifheit über 30 Minuten besteht
• Bewegung hilft, Ruhe verschlimmert
• Familienangehörige Morbus Bechterew haben

Bei Anna zeigte die MRT die typischen Entzündungszeichen. Heute, zwei Jahre später und unter Biologika-Therapie, ist sie beschwerdefrei. „Ich hätte nie gedacht, dass man sich in meinem Alter morgens so gut fühlen kann“, sagt sie.

4. Plötzliche Blasen- oder Darmstörungen: Absoluter Notfall

Es gibt in der Wirbelsäulenchirurgie einen Satz, der jedem Angst macht: „Das hätte ich gestern operieren müssen.“ Er fällt beim Cauda-Equina-Syndrom – einer Kompression des Nervenbündels am Ende des Rückenmarks.

Alarmsymptome (sofort in die Notaufnahme):

• Plötzlicher Kontrollverlust über Blase oder Darm
• Taubheit im Genital- oder Analbereich („Reithosenanästhesie“)
• Schwäche in beiden Beinen
• Nachlassende Potenz oder sexuelle Empfindung

Das therapeutische Zeitfenster ist eng: Nach 48 Stunden sinkt die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Erholung dramatisch.⁹ Jede Stunde zählt. Wenn Sie auch nur einen dieser Punkte bemerken – zögern Sie nicht. Rufen Sie den Rettungsdienst.

Ein massiver Bandscheibenvorfall ist die häufigste Ursache, aber auch Tumore, Abszesse oder Hämatome können verantwortlich sein. Die MRT muss innerhalb von Stunden erfolgen, die Operation oft in derselben Nacht.

5. Alter über 50 plus neue nächtliche Schmerzen: Fraktur oder Tumor?

„Ich bin halt nicht mehr die Jüngste“, sagte Frau K., 68 Jahre. Ihre nächtlichen Rückenschmerzen dauerten schon sechs Wochen. „Das kommt mit dem Alter.“ Ein fataler Irrtum. Die MRT zeigte multiple Wirbelkörpermetastasen bei bis dahin unbekanntem Lungenkarzinom.

Nach dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko für ernsthafte Wirbelsäulenpathologie deutlich:

• Osteoporotische Frakturen
• Tumore (primär oder metastatisch)
• Degenerative Instabilitäten mit Nervenkompression

Besondere Vorsicht bei:

• Längerfristiger Cortisontherapie (Knochenbrüchigkeit)
• Bagatelltrauma (Stolpern, Niesen) mit nachfolgendem Dauerschmerz
• Unerklärlichem Gewichtsverlust
• Nächtlichen Schmerzen, die progressiv zunehmen

Die Osteoporose ist heimtückisch: Wirbelkörper können bei minimaler Belastung brechen. Diese Frakturen verursachen oft nächtliche Schmerzen, da die Muskulatur entspannt und der Wirbel instabil ist.

Handeln Sie binnen 48 Stunden, wenn:

• Sie über 50 Jahre alt sind
• Nächtliche Rückenschmerzen neu aufgetreten sind
• Unklares Trauma vorausgegangen ist
• Risikofaktoren vorliegen

Was Ihr MRT verrät – und was nicht

Als Radiologe sehe ich täglich den Unterschied zwischen „auffällig“ und „relevant“. Die MRT ist unser mächtigstes Werkzeug bei nächtlichen Rückenschmerzen – aber sie hat Grenzen.

Wann ist eine MRT notwendig?

Klare Indikationen:

• Red Flags vorhanden (siehe oben)
• Persistierende nächtliche Schmerzen über 4-6 Wochen
• Neurologische Ausfälle
• Tumoranamnese
• Verdacht auf Infektion

Röntgen reicht nicht. Bis Knochenveränderungen auf dem Röntgenbild sichtbar werden, ist oft wertvolle Zeit verstrichen. Die MRT zeigt, was das Röntgen nicht kann: Knochenmarksveränderungen, frühe Entzündungen, Tumorinfiltration, Nervenkompressionen.¹⁰

Was ich in 1.000 MRTs gelernt habe

Drei häufige Szenarien:

Szenario 1: Das erste MRT ist unauffällig Das bedeutet nicht automatisch Entwarnung. Sehr frühe Infektionen oder Tumore können initial unauffällig sein. Bei persistierendem klinischen Verdacht empfehle ich eine Kontroll-MRT nach 2-4 Wochen. Michaels erste MRT war grenzwertig – erst die Kontrolle zwei Wochen später zeigte eindeutige Entzündungszeichen.

Szenario 2: „Altersübliche Veränderungen“ Fast jeder über 40 hat degenerative Veränderungen im MRT. Entscheidend ist: Passen Klinik und Bildgebung zusammen? Nächtliche Schmerzen werden nicht durch einen kleinen Bandscheibenvorfall ohne Nervenkontakt verursacht. Dann muss weitergesucht werden.

Szenario 3: Der Zufallsbefund Manchmal finden wir etwas anderes als erwartet. Ein Patient kommt wegen Rückenschmerzen – wir finden ein Nierentumor oder ein Bauchaortenaneurysma. Die MRT erfasst mehr als nur die Wirbelsäule.

Kontrastmittel – wann unverzichtbar?

Bei Verdacht auf Infektion, Tumor oder entzündliche Erkrankung ist Kontrastmittel nicht optional. Es zeigt aktive Prozesse, unterscheidet zwischen Narbe und Rezidiv, demarkiert Abszessgrenzen. Die Nebenwirkungen sind minimal (außer bei schwerer Niereninsuffizienz), der diagnostische Gewinn enorm.

Was Sie selbst tun können – die häufigsten Fehler

Fehler 1: Abwarten bei Red Flags

„Ich wollte nicht überreagieren“ – diesen Satz höre ich zu oft. Bei den oben genannten Warnsignalen gibt es kein Überreagieren. Lieber einmal zu viel vorstellig als einmal zu wenig.

Fehler 2: Selbstbehandlung mit starken Schmerzmitteln

Hochdosierte NSAR oder Opioide maskieren Warnsignale. Sie bekämpfen das Symptom, nicht die Ursache. Bei Michael führte die Einnahme von Ibuprofen 3x täglich dazu, dass er die Verschlimmerung nicht bemerkte.

Sinnvoll für mechanische Schmerzen:

• Wärme vor dem Schlafengehen
• Lagerungshilfen (Kissen zwischen oder unter den Knien)
• Moderate NSAR-Dosen (Ibuprofen 400mg bei Bedarf)
• Leichte Bewegung (kein Bettruhe!)

Alarmzeichen, dass Selbstbehandlung nicht ausreicht:

• Keine Besserung nach einer Woche
• Zunehmende Intensität
• Begleitsymptome treten auf

Fehler 3: „Die Matratze ist schuld“

Eine neue Matratze kann mechanische Schmerzen beeinflussen. Entzündliche, tumorbedingte oder infektiöse Schmerzen interessiert sie nicht. Wenn Matratzenwechsel nach zwei Wochen nichts gebracht hat – suchen Sie ärztliche Hilfe.

Ihr Arztbesuch: So bereiten Sie sich vor

Diese Informationen helfen bei der Diagnose:

Schmerzcharakter:

• Seit wann genau?
• Zu welcher Nachtzeit am schlimmsten?
• Was verschlimmert, was lindert?
• Ausstrahlung? Wohin?
• Skala 1-10: Wie stark?

Begleitsymptome:

• Fieber? Gewichtsverlust?
• Morgendliche Steifheit? Wie lange?
• Neurologische Symptome (Kribbeln, Taubheit, Schwäche)?
• Blasen-/Darmfunktion verändert?

Vorgeschichte:

• Tumorerkrankungen (auch Jahre zurück)
• Operationen an der Wirbelsäule
• Medikamente (besonders Cortison, Immunsuppressiva)
• Familiäre Vorbelastung (Morbus Bechterew)

Foto-Tagebuch hilft: Dokumentieren Sie über eine Woche:

• Wann wachen Sie auf?
• Schmerzintensität beim Aufwachen (1-10)
• Wie lange dauert morgendliche Steifheit?
• Was haben Sie unternommen?

Diese strukturierten Informationen beschleunigen die Diagnostik erheblich.

Wann dürfen Sie beruhigt sein?

Nicht jeder nächtliche Rückenschmerz ist gefährlich. 95 Prozent sind harmlos. Sie dürfen aufatmen, wenn:

• Schmerzen nach ungewohnter Belastung auftraten
• Sie sich beim Liegen besser fühlen als im Stehen
• Keine Red Flags vorliegen
• Besserung innerhalb von 1-2 Wochen eintritt
• Sie jünger als 50 und gesund sind

Anna, die Morbus-Bechterew-Patientin, bringt es auf den Punkt: „Ich wünschte, ich hätte früher gewusst, dass meine Symptome nicht normal sind. Gleichzeitig bin ich froh zu wissen: Es gibt eine Behandlung. Die Diagnose war nicht das Ende, sondern der Anfang der Besserung.“

Michael heute: Ein Jahr später

Michael hat seine Spondylodiszitis überstanden. Sechs Wochen intravenöse Antibiotika, weitere sechs Wochen oral. Heute ist er beschwerdefrei, spielt wieder Tennis, arbeitet im Garten.

„Weißt du, was das Verrückteste ist?“, sagt er beim letzten Kontrolltermin. „Ich erzähle jetzt jedem von meiner Geschichte. In meinem Tennisclub kenne ich inzwischen drei Leute, die auch nachts Rückenschmerzen hatten und nichts gesagt haben. Einer ging dann wegen meiner Geschichte zum Arzt – Morbus Bechterew, mit 32. Er ist mir heute noch dankbar.“

Das ist der Grund für diesen Artikel.

Zusammenfassung: Ihre Handlungsanleitung

Sofort in die Notaufnahme bei:

• Blasen- oder Darmkontrollverlust
• Taubheit im Genitalbereich
• Lähmungserscheinungen in beiden Beinen

Binnen 24-48 Stunden zum Arzt bei:

• Fieber + Rückenschmerz
• Bekannter Tumorerkrankung + neue nächtliche Schmerzen
• Neu aufgetretene neurologische Ausfälle
• Alter >50 Jahre + starke nächtliche Schmerzen

Binnen einer Woche zum Arzt bei:

• Persistierenden nächtlichen Schmerzen >2-3 Wochen
• Morgendlicher Steifheit >30 Minuten (besonders unter 45 Jahren)
• Schmerzen mit Besserung durch Bewegung, nicht durch Ruhe
• Unerklärlichem Gewichtsverlust

Selbstbehandlung vertretbar bei:

• Schmerzen nach Überbelastung
• Besserung beim Hinlegen
• Keine Red Flags
• Alter <50, keine Vorerkrankungen

Die Nacht ist ehrlich. Sie zeigt, was der Tag verbirgt. Hören Sie auf Ihren Körper – und wissen Sie jetzt, wann Sie handeln müssen.

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Fußnoten

¹ Janson RW. Nocturnal back pain suggests systemic disorder. MDedge Rheumatology 2014.

² Della-Giustina D. Acute low back pain: recognizing the „red flags“ in the workup. Consultant360 2001.

³ Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 2006;54(2):569-78.

⁴ Henschke N, et al. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal 2016.

⁵ Cleveland Clinic. Spinal Tumors: Types, Causes, Symptoms & Treatment. 2023.

⁶ PMC. Metastatic spine oncology: symptom-directed management. PM&R 2020.

⁷ Johns Hopkins Arthritis Center. Ankylosing Spondylitis: Symptoms, Diagnosis and Treatment. 2019.

⁸ NHS. Ankylosing spondylitis – Diagnosis. 2024.

⁹ PMC. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain. 2008.

¹⁰ Mayo Clinic. Ankylosing spondylitis – Diagnosis & treatment. 2023.